| 奥林巴斯医疗手术附件（器械）临床试用表 |
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耗材备品申请单号： |
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本单附件第（ |
| 发货信息 | ||||
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| 使用目的 |
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| 申请人信息 | 所属本部名 |
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所属办事处名 |
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联系电话 |
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| 医疗机构信息 | 医疗机构名 |
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科室名 |
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| 发货地址 |
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邮编 |
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| 接收人姓名 |
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| 接收人电话 |
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| ※奥林巴斯耗材备品借用须知 | ||||
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1、严格遵循医疗产品的合规使用原则，为评价该产品在临床使用的有效性、安全性无偿提供给医疗从业者进行试用。 2、一次性医疗产品和重复性使用产品用于临床后由试用者按该院对医疗废弃物的处置规定进行废弃。 3、未经奥林巴斯公司书面同意，借用方不得以任何理由对耗材进行临床用途以外的处理，包括但不限于向第三方转借、出租、出售、抵押等。 4、此次耗材出借基于正当合理的理由，而非通过出借耗材对借用方购买、推荐奥林巴斯公司产品、服务等产生任何不正当影响。 5、借用方应独立依靠其专业水平和能力，严格按照奥林巴斯公司的要求（“产品使用说明书”）内容尽审慎义务正确操作、维护、监测耗材， 由于借用方错误、疏忽等借用方原因而导致的任何问题均应由借用方自行负责处理。 6、其他未尽事宜，双方应本着友好合作原则进行协商解决。 |
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| 借用耗材备品发货清单 | |||||||||||||
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| 共计耗材备品（{!consumApplySetDetailListSize}）件 | |||||||||||||
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奥林巴斯 上海备品中心地址：上海市浦东新区金吉路778号3号楼1F 邮编：201206 TEL：021-60391318-8877 FAX：021-60391316 |
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